Image may be NSFW.
Clik here to view.
Метатарзалгия. Часть 1.
Метатарзалгия это общий термин для обозначения дорсальной или плантарной глубокой или поверхностной боли в области плюсневых костей. Это симптом, сопровождающий множество патологий переднего отдела стопы. Метатарзалгия возникает при патологических изменения в любых тканях переднего отдела стоп: в костях, суставах, связках, сухожилиях, фасции, коже, подкожных тканях, в сосудистой сети, в нервной ткани, возникает как из-за локальных проблем, так и как отраженная боль от проксимальных отделов.
Другие факторы, которые могут вызвать метатарзалгию, ассоциируются с чрезмерными силами при переносе веса на передний отдел стопы при ожирении, беременности и профессиональных особенностях. Неподходящая или вызывающая боль обувь, которая препятствует функциям стопы, предрасполагает или усиливает факторы метатарзалгии. Таким образом, слишком короткая или узкая обувь, высокий каблук, слишком большая обувь, тонкая подошва, изношенная обувь, все это способствует метатарзалгии.
Старость или системные заболевания, которые вызывают атрофию или дистальное смещение жировой подошвенной подушки, так же предрасполагают к болям в переднем отделе.
Природа лежащей в основе проблемы должна быть установлена для полного диагноза и лечения. Необходимо собрать анамнез, провести обследование, тесты. Врач должен выявить, что провоцирует боль и что уменьшает, последовательность событий, которые привели к ее началу. Отмечаются припухлость, воспаление, гематомы, локальные изменения состояния кожи или чувствительности.
Как минимум, исследователь должен:
• Посмотреть нарушения в суставах, коже, мягких тканях и оценить движения
• Протестировать чувствительность кожи, исследовать неврологический статус стопы
• Оценить температуру кожи и исследовать сосудистый статус стопы
• Сделать биомеханическую оценку (статическую и динамическую) стопы и нижней конечности. Это включает оценку всех сегментов и биомеханических связей внутри стопы и нижней конечности: эверсию или инверсию бедра, позицию надколенника, позицию колена (varum, valgum, recurvatum), варус и торсию голени, величину возможной дорсифлексии в голеностопном суставе (> 10 град.); позицию заднего отдела по отношению к нижней конечности (т.е. варус или вальгус); отношение переднего отдела к заднему (супинация, варус, вальгус); позиция 1й метатарзальной кости ( варус, дорсифлексия, плантарная флексия), объем движений в сагиттальной плоскости 1го и 5го лучей; объем движений в 1м плюсне-фаланговом суставе.
• Отметить, как изношена обувь; подходит ли она для ортезов
• Выявить, какое лечение уже было проведено и его эффективность
Далее выставляется рабочий диагноз, который должен быть подтвержден, по мере возможности, диагностическими тестами, включая рентгенографию, , мрт, компьютерное аксиальное томографическое сканирование, сканирование костей, ультразвуковое исследование, анализы крови. После этого выставляется конечный диагноз, составляется план лечения.
Классификация метатарзалгии.
1. Большая метатарзалгия: боль, связанная с патологией 1го луча
2. Малая м-я: боль, связанная с патологией 2-5 лучей
Функциональная и нефункциональная метатарзалгия.
Функциональная метатарзалгия.
Боль в переднем отделе возникает при патомеханических стрессах, например, компрессия, сдвиг, напряжение, возникающие внутри нижней конечности, в стопе, в заднем и переднем отделах в фазе опоры и при ходьбе. Патологии, ассоциированные с метатарзалгией, часто приписываются одной форме аномального стресса, но который развивается как результат комбинации стрессов. Например, одновременная аномальная компрессия и сдвиг вызывают образование подошвенного гиперкератоза, ассоциированного с обоими типами стресса: пациент с фиксированной плантарфлексированной плюсневой костью может представить оба типа - диффузная, асимптоматическая , связанная со стрессом от сдвига подошвенная мозоль и вышележащая, связанная с компрессией глубокая болезненная мозоль.
Функциональная метатарзалгия может возникать вследствие структурной костной аномалии переднего отдела стопы, например, относительной длины плюсневых костей, локального метатарзального эквинуса, ятрогенных структуральных изменений.
• Нормальная метатарзальная формула это связь головок плюсневых костей параболой 2>3=1>4>5 или 2>1>3>4>5. Относительно длинная метатарзальная кость подвержена перегрузкам в области головки, короткая метатарзальная кость предрасполагает к перегрузке головки, смежной с ней. Если 2я или 3я плюсневые кости относительно длинные, их головки будут лежать в плантарнофлексированной позиции по отношению к смежным метатарзальным головкам, это предрасполагает к формированию ассоциированного плантарного гиперкератоза, капсулита суставов, деформации пальцев. Первичный эпизод болезни Фрайберга во 2й метатарзальной головке может привести к очевидному укорочению плюсневой кости вследствие потери купола головки и развитию переноса метатарзалгии на смежные плюснефаланговые суставы. Относительно короткая 4я метатарзальная кость врожденного генеза, что возникает вследствие раннего закрытия эпифизиальной пластинки, проявляется коротким 4м пальцем с ретракцией. Сходная ситуация отмечается очень редко в связи с псевдогипопаратиреозом, когда имеются чрезмерно короткие 4й пястная и 4я плюсневая кости, среди других скелетных недоразвитий.
• Локальный плюсневый эквинус. Это плантарфлексия головки плюсневой кости, дает усиление метатарзалгии вследствие ассоциированного капсулита пораженного метатарзального сустава.
• Ятрогенные структуральные изменения. Могут возникнуть как результат первичного хирургического вмешательства в метатарзальной области, и требуют в будущем хирургической коррекции.
Патология и клиника.
Стойкая периодическая аномальная компрессия подошвенных тканей вызывает контузию и воспаление мягких тканей и предрасполагает к формированию локального ядерного подошвенного кератоза. Аномальная компрессия подошвенной соединительнотканно-жировой подушки переднего отдела стопы ассоциируются с :
• Негибкостью стопы, например ригидной полой стопой, некомпенсированным эквинусом голеностопного сустава и эквинусом переднего отдела; потерей движений в подтаранном суставе вследствие тарзальной коалиции, первичного повреждения стопы, или гликолиза связочного протеина при длительно существующем СД.
• Фиксацией одной или нескольких плюсневых костей или плюснефаланговых суставов, которая происходит при фиксированных плантарной флексии 1 и, или 5 лучей, отмеченных при ригидной полой стопе.
• Фиксированной деформацией пальцев, включая ретракцию или когтеобразность пальцев, фиксированный молоткообразный палец с ассоциированной плантарфлексией соответствующих плюсневых костей
• Подвывих или вывих в любом плюсне-фаланговом суставе. Например, второй палец стремится в молоткообразную позицию в случае с Hallux abductovalgus так, что палец подвывихивается в плюснефаланговом суставе
Существование абнормальных сдвигающих нагрузок предрасполагает к развитию диффузного гиперкератоза покрывающей кожи плюснефаланговых суставов и бурс, особенно под 1м плюснефаланговым суставом. Патологические сдвигающие нагрузки (силы) первично возникают как результат гипермобильности. Гипермобильность может поразить всю стопу, как при генерализованной гипермобильности всего тела, но так же связана с биомеханическими аномалиями, такими как мобильная полая стопа и полностью компенсированный варус заднего отдела. Чрезмерная компенсаторная пронация в подтаранном и среднеплюсневом суставах вызывает снижение высоты медиального продольного свода и в результате относительное удлинение стопы при переносе веса и ненормальные сдвигающие нагрузки на мягкие ткани стопы. Передний отдел стопы стабилизирован частично посредством поперечной метатарзальной связки и тонусом поперечной головки аддуктора пальцев, которые вместе контролируют поперечное расластывание метатарзальных головок при нагрузке. 1я и 5я плюсневые кости не способны сопротивляться расширению плюсны гипермобильной стопы, с развитием варуса 1й плюсневой кости и вальгуса 5й метатарзальной кости, и в результате происходит увеличение ширины переднего отдела стопы и ассоциированный Hallux abductovalgus и варусная деформация 5 пальцев. В этих случаях медиальная часть 1го плюснефалангового сустава и латеральная часть 5го пфс подвергаются сдвигающим силам от обуви и в результате здесь формируются бурсы. Слишком большая или скользкая обувь так же предрасполагают к сдвиговым нагрузкам на кожной поверхности и в результате развитию диффузного болезненного плантарного кератоза переднего отдела стопы.
Аномальный стресс от растяжения происходит в результате хронического растяжения фасциальных тканей. Растяжение поперечных межплюсневых связок и связанная с этим усталость внутренних мышц вследствие расширения плюсны, как при полой стопе и Hallux abductovalgus.
Менеджмент.
Успешная помощь при функциональной метатарзалгии зависит от идентификации и устранения лежащих в основе патобиомеханических причин боли. В случае, когда метатарзалгия является симптомом нарушений в переднем отделе (чаще, чем в заднем), цель помощи — обеспечение максимума функции для меньших пальцев и их плюснефаланговых суставов, используя подушечки, правильно подобранную обувь, функциональные ортезы и хирургию.
• Функция нефиксированных пальцев с ретракцией и когтеобразных пальцев увеличивается использованием сплинтов для пальцев. Эти приспособления улучшают как выравнивание межфаланговых и соответственных пфс, так и улучшают функцию пальцев.
• Функция пальцев может быть улучшена использованием подошвенной метатарзальной подушечки или ортезом для уменьшения плантарной флексии плюсны или чрезмерной дорсифлексии проксимальной фаланги в плюснефаланговом суставе.
• Аномалии функции стопы, которые предрасполагают к метатарзалгии, такие как компенсированное или частично компенсированное или некомпенсированное нарушение выравнивания 1. Переднего и заднего отделов стопы и 2. заднего отдела и всей нижней конечности, должны быть определены при биомеханической оценке и скорректированы, по возможности, функциональными внутриобувными ортезами.
• Режим упражнений, такой как рекомендуется при растяжении стопы, и физическая терапия улучшат функцию мышц стопы.
• При атрофии жировой подушки или ее дистальном сдвиге показаны облегчающие ортезы в обувь.
• Хирургические методы показаны в тех случаях, когда есть перегрузка или выступание одной метатарзальной головки, или когда симптомы не устраняются консервативными методами. Процедура включает плюсневую остеотомию, которая приближает головку пораженной плюсневой кости к метатарзальной параболе. Повреждения или гиперкератоз могут развиться над смежным пфс , но вторичные поражения могут быть далеко менее болезненными, чем начальная проблема.
Нефункциональная метатарзалгия.
• Этот термин используется для описания болезненности в переднем отделе стопы, которая не связана первично с биомеханическими проблемами внутри нижней конечности или стопы. Например, болезнь Фрайбера (остеохондропатия головок плюсневых костей) и неврома Мортона. Тем не менее, стопа динамический орган, переносящая вес структура, очень трудно изолировать проявления нефункциональной метатарзалгии от влияния биомеханических факторов и факторов переноса веса.
Так же можно выделить 3 причинные категории:
• Метатарзалгия , связанная с патологией мягких тканей
Мягкотканная патология.
2. Патология соединительной ткани, н-р плантарный фиброматоз
3. Патология синовиальной ткани (ганглии, адвентиционные бурсы, капсулиты, подагрические отложения в суставах, ревматоидные бурсы и узлы)
4. Сосудистая патология ( ишемия, венозная и лимфатическая недостаточность)
5. Неврологические проблемы (нарушение чувствительности, поражение нерва, неврит, неврома Мортона)
Фокальный гиперкератоз.
Он так же известен как трудноизлечимый плантарный кератоз, мозоль, сосудистая мозоль, нейрососудистая мозоль
Фокальные гиперкератозы это глубоко сидящие мозоли, которые формируются внутри кожи, покрывающей подошвенную часть меньших плюсневых головок. Они могут включать сосудистые и нервные элементы и таким образом их трудно удалить безболезненно.
Патология.
Фокальные гиперкератозы ассоциируются с :
• плюсневая кость в состоянии подошвенной флексии сочетается с фиксированным молоткообразным пальцем или ригидной полой стопой
• С дорсально смещенной или поднятой 1й плюсневой костью, где мозоль внутри подошвенной кожи над 2м пфс, и часто сочетается с первым ригидным пальцем и Hallux abductovalgus
Клиническая картина.
Стойкое болезненное гиперкератозное поражение обычно локализуется на коже, покрывающей конкретную плюсневую головку. Поражение требует постоянного снижения плантарной боли, но формируется снова в течение очень короткого времени после удаления. Полное удаление кератина не всегда возможно, т.к. пациент может не выносить боли, вызываемой хирургическим иссечением, особенно когда включены нервные и сосудистые элементы в глубоких частях гиперкератоза. История болезни данного поражения характеризуется хроническим воспалением, к-е ведет к постепенной замене в этой части нормальной жировой подушки жесткой фиброзной тканью, к глубокому поражению. В результате замены мягкой фиброжировой подушки фиброзной тканью снижается локальная тканевая упругость и усугубляется проблема. Подошвенная амортизация в будущем уменьшается, если поражение сочетается с молоткообразной деформацией пальцев этого же луча или ретракцией и когтеобразностью меньших пальцев. С меньшими деформированными пальцами плантарная подушка смещается дистально, так как более жестко прикреплена к базальной части проксимальных фаланг, чем к плюсневым костям. Объем и функция тканей, покрывающих подошвенную часть пфс, снижается, так что подошвенная часть плюсневых головок выступает и хорошо пальпируется. Остаточная фиброжировая подушка малой толщины, не способна сопротивляться давлению от веса тела и сил реакции от земли. Эта атрофия — черта старой или ревматической стопы и у пациентов с заболеваниями периферических сосудов.
Диагнозы.
Сочетание с выступанием плюсневых головок может быть выявлено на переднезадней рентгенограмме переднего отдела стопы, где локализация повреждения кожи обозначена маленькой металлической отметкой, например, проволокой вокруг гиперкератозного фокуса.
Лечение.
• Тщательное уменьшение всех мозолей, энуклеация пробок кератина. Энуклеация может потребовать местного обезболивания, н-р, тибиальный нервный блок, или использование чрескожной нэс. 75 или 95 % нитрат серебра может быть наложен после удаления для предупреждения рецидива. Сильные вяжущие средства и каустик противопоказаны пациентам с нейропатией или с заболеванием периферических сосудов, и некоторым пациентам, к-е не могут переносить боль.
• Использование Подоспрэя , менее болезненного при энуклеации поражений
• Применение подушечек или адаптирующих стелек для перераспределения сил давления из болезненной области
• Изготовление ортезов для устранения биомеханических нарушений у молодых пациентов
• Электрохирургическое иссечение поражений под анестезией
• Хирургия луча для коррекции сопутствующих поражений меньших пальцев, с или без остеотомии для улучшения выравнивания плюсневой кости.
Метатарзалгия вследствие патологии синовиальной ткани.
Ганглии.
Слабость стенки синовиального влагалища сухожилия или суставной капсулы предрасполагает к образованию локального флюктурирующего отека, часто на тыле стопы, особенно в точке, где сухожильное влагалище появляется из-под удерживателя.
Патология.
Сухожильное влагалище или суставная капсула образуют грыжу из тонкостенной кистоподобной структуры, которая лежит внутри подэпидермисных структур (в гиподерме). Киста соединяется с сухожильным влагалищем или капсулой сустава и наполнена синовиальной жидкостью. Они могут проявляться болью в переднем отделе стопы из-за напряжения внутри кисты или локального давления от обуви. Там, где киста формируется как грыжа дистального межфалангового сустава, это может вызвать повреждение локального ногтевого матрикса и в результате деформацию ногтевой пластинки.
Клиническая картина.
Край припухлости хорошо пальпируется, ограничивая пределы поражения. Исследователь может почувствовать флюктуацию жидкости в ганглии. Исследователь помещает кончики 2х пальцев на ганглий и надавливает одним пальцем. Другой палец ощущает изменение давления жидкости т.к. жидкость движется в ответ на давление пальцем.
Лечение.
Наиболее подходящее лечение определяется тяжестью проблемы, от отсутствия активного лечения до костной хирургии:
• Прямое давление, используя компрессионную одежду (Coban). В прошлом использовали внезапное раздавливание (стукнуть большой книгой).
• Использование приспособлений для смягчения давления от обуви.
• Аспирация жидкости из кист под анестезией толстой иглой.
• Хирургическое иссечение ганглиев с прижиганием базального синуса для предупреждения рецидивов. Кисты как результат грыжеобразования межфалангового сустава могут потребовать частичного иссечения сустава (капсулы?).
Бурсы.
Адвентитиционная бурса над костными выступами в связи с локальными сдвигающими силами в обуви. При длительном существовании она становится фиброзной, растянутой, воспаленной, инфицированной и даже кальцинированной. Кожа над бурсой может быть холодной. Пациенты с деформацией переднего отдела, например Hallux abductovalgus, склонны к образованию бурс на медиальных экзостозах головки 1й плюсневой кости, пациенты с РА склонны к образованию очень больших и протяженных бурс возле головки 1 плюсневой кости и на плантарной поверхности пфс.
Лечение.
Направлено на снижение сдвигающих сил в обуви.
• Смягчающие прокладки из пластыря или мягкого материала.
• Аспирация жидкости из бурсы снизит растяжение тканей
Капсулиты.
Воспаление суставной капсулы. Капсулиты возникают вторично по отношению к остеоартриту и РА или в результате небольшой, постоянной травматизации сустава.
Патология.
Синовиальная оболочка сустава, суставные связки и локальное сухожильное влагалище становятся припухшими и мягкими вследствие воспалительного процесса. При РА капсулит сопровождается подвывихом в пфс. Если имела место травма, то клиническая картина острого Hallux flexus.
Лечение.
• Физическая терапия — мягкое тепло в подострой или хронической стадии воспаления. При остром начале – в течение 24-48 часов покой, холод, компрессия и возвышенное положение.
Подагрические отложения в суставах.
Патология.
Когда уровень мочевой кислоты в крови повышается, соли мочевой кислоты откладываются в периферических мягких тканях, формируя подагрические узлы. Подагра склонна поражать синовиальную оболочку 1 го пфс, тем не менее, узлы могут образовываться в любых местах, например в ногтевом ложе и наружном крае ушной раковины.
Заболевание чаще поражает мужчин после 30 лет и женщин в постменопаузе.
Клиническая картина.
Отложения кристаллов в мягких тканях вызывают острое воспаление. Обычно пациент просыпается в середине ночи от сильной боли в 1м пфс. Мягкие ткани выражено отечны и блестят, очень красные и горячие, очень чувствительны к прикосновению. Постепенно в течение нескольких дней симптомы уменьшаются. Кожа может шелушиться. Воспаление может быть хроническим, с развитием дегенеративных изменений в пораженном суставе. Кожа над узлом может перфорироваться, открывая локальные скопления ярких белых кристаллов уратов. Отложения могут появляться в подногтевых тканях, возникает онихолизис и разрушение. Ногтевой матрикс может деформироваться из-за длительного воспаления, далее возникает дистрофия и утолщение ногтевой пластинки.
Диагноз.
Рентген пораженного сустава показывает эрозированные суставные края. В острой стадии уровень уратов в крови и СОЭ повышаются, но между эпизодами эти показатели близки к норме.
Лечение.
Контроль боли (НПВП) и снижение уровня уратов в крови.
Ревматоидные узлы и бурсы.
Пациенты с РА склонны к образованию больших адвентиционных бурс внутри подошвенных тканей, покрывающих пфс и фибриноидных узлов над костными выступами.
Патология.
Узлы билатеральные симметричные растянутые наполненные жидкостью мягкотканые отечные над плантарной поверхностью пфс, фибриноидные узлы возникают в местах постоянной травматизации, например на задней части пятки.
Клиника.
Эти поражения склонны к вспыхиванию, очень отечны. Пациенты с протяженными бурсами описывают ходьбу как по горячим углям. Подошвенная кожа, лежащая над бурсами, может быть покрыта тонкими мозолями. И бурсы и узлы разрушаются, может присоединиться вторичная инфекция, т.к. жизнеспособность снижена. Специфическое лечение РА так же способствует истончению кожи и разрушению.
Лечение.
Направлено на минимизацию травматизации болезненных областей, особенно в периоды воспаления.
• Любые области поражений должны лечиться, как открытые раны. Стерильные повязки используются до полного заживления.
• Длинные мягкие стельки из пластазота по слепкам, уменьшение локальных сдвигающих сил.
• Подпяточники из пластазота можно использовать для защиты задней части пятки.
• Ортопедическая обувь на заказ, модификация обуви, стельки могут уменьшить травматизацию мягких тканей.
Повреждение плантарной пластины.
Пластина - тугая прямоугольная фиброзно-хрящевая структура, которая покрывает подошвенную часть пфс. Она образуется из дистальной части подошвенного апоневроза и подошвенной поверхности капсул пфс. Она имеет слабое прикрепление в начале подошвенной поверхности шеек плюсневых костей и сильное внедрение в подошвенную поверхность оснований проксимальных фаланг. ЕЕ функция снижать нагрузку на подошвенную часть головок плюсневых костей, стабилизировать пальцы соединением с коллатеральными связками и внутренними и наружными мышцами. Плантарная пластинка работает, как приложение (дополнение) дистальной части плантарной фасции и играет роль в механизме лебедки, оказывая сопротивление переразгибанию в пфс. Потеря связи в плантарной пластинке вызывает образование молоткообразных пальцев. Когда происходит повреждение пластинки возле 1го пальца, возникает turf toe, это характерно для молодых энергичных спортсменов.
Патология.
Плантарная пластинка находится под сильным действием растягивающих сил при отрыве пальцев. Слабость в любом месте прикрепления пластинки предрасполагает к хроническому переразгибанию пальцев в пфс и к постепенному истончению и даже повреждению пластинки. В результате пфс становится нестабильным и происходит спонтанный вывих в суставе, особенно во 2м пфс. В некоторых случаях повреждение представлено как центральный разрыв капсулы сустава, синовиальная жидкость вытекает из сустава в окружающие ткани и здесь является медиатором острого воспаления. В случае, когда пораженные пальцы отклоняются латерально, имеет место повреждение коллатеральных связок.
Клиническая картина.
Повреждение или истончение пластинки от 2й до 5й пфс более часто происходит у женщин. Это связано с большой нагрузкой на передний отдел при переносе веса и усиленной гиперэкстензией в пфс из-за ходьбы на каблуках, что предрасполагает к дисфункции пластины. Это связано так же с длинной 2й и короткой 1й плюсневыми костями, воспалительными артропатиями, СД, возрастной дегенерацией и биомеханическими аномалиями. У спортсменов так же это развивается из-за повторяющейся гиперэкстензии, вызывающей удлинение и истончение подошвенного апоневроза и капсулы сустава.
2й пфс наиболее часто поражается повреждением пластины. У пациента хроническая локальная боль под 2м пфс, умеренный отек с подошвенной и тыльной стороны. Пациент отмечает постепенное возникновение молоткообразной деформации пальца или деформации в поперечной плоскости 2го пальца.
Проявления повреждения пластины могут иметь различные формы от относительно умеренной локальной метатарзалгии до сильного резко болезненного воспаления и синовита пфс и сухожилий флексоров, что взывает функциональные нарушения. Наиболее часто у пациента наблюдается прогрессирующий подвывих или явный вывих 2го пальца и идиопатическое воспаление соответствующего пфс. Пациент описывает историю о внезапном возникновении боли в стопе во время ходьбы в основании пальца и соответственном суставе. Нарушения поддерживающего механизма проксимальных фаланг приводит к изменению выравнивания тяги сухожилий сгибателей с постепенным образованием молоткообразной деформации пальцев и отклонении пальцев в поперечной плоскости (девиации).
Диагноз и диффдиагноз.
Положительный вертикальный стресс-тест позволяет пораженные пальцы поднять в пфс в тыльном направлении, когда соответственная плюсневая кость стабилизирована. Смещение пальца более чем на 2мм относительно соответственной головки плюсневой кости означает повреждение пластинки. Повреждение внутри пластинки и, как результат, вытекание синовиальной жидкости из сустава можно увидеть при артрографии сустава. На мрт повреждение выглядит как повышение интенсивности сигнала внутри и вокруг пластинки с нарушением непрерывности связей в пластинке, синовит пфс, сухожильного влагалища и гиперэкстензия проксимальных фаланг.
Диффдиагноз: следует исключить синовиты , связанные с РА, травматические подвывихи пальцев, остеохондрит (остеохондропатия) головки плюсневой кости, стрессовый перелом и подошвенную неврому пальцев.
Лечение.
Может быть консервативным или оперативным.
• Консервативное : тейпирование для поддержки правильного выравнивания пальцев в пфс, подошвенные подушечки для дорсифлексии плюсневой кости и плантарной флексии пальца в пфс, ортезы для исправления любых биомеханических нарушений, выравнивание пальцев и снижение давления в болезненных пфс.
• Необходимо заметить, что подушки или ортезы, выкроенные для пораженного пфс, могут усугубить проблему. Обеспечивая неограниченную плантарную флексию плюсневой кости, увеличивается дорсифлексия проксимсальной фаланги в пфс через вертикальную тягу межкостных и червеобразных мышц. Деформация пальцев будет усиливаться, и вероятность полного повреждения плантарной пластинки будет повышаться.
• Упражнения для растяжения подошвенных внутренних мышц могут быть полезны сразу после острой фазы.
• Упорные боли могут быть облегчены препаратами NSAIDs (narcotics analgesics alpha generics) , и /или внутрисуставными инъекциями гидрокортизона. Необходимо отметить, что гидрокортизон может в будущем ослабить пораженные ткани.
При неэффективности консервативного лечения назначают хирургическое вмешательство:
• Костная коррекция деформированных пальцев в сочетании с пересадкой сухожилий сгибателей-разгибателей для восстановления правильного выравнивания пальцев.
• В области пфс – восстановление разрывов плантарной пластинки и коллатеральных связок
Неврологические проблемы.
Нарушения чувствительности, парестезии и болезненные нейропатии.
Пациент с болевой нейропатией или гиперальгезией испытывает острые стреляющие боли в зоне иннервации пораженного нерва. Эти симптомы обычно обостряются при движении. Симптом Tinel’s (дистальное покалывание и парестезия), или симптом Valleisx (проксимальное покалывание и парестезии), проявляются при перкуссии и пальпации ствола пораженного нерва. Пациент с нарушением чувствительности имеет повреждение проводимости нерва. Болевая нейропатия или гиперэстезия это черта диабетической сенсорной нейропатии и часто предшествует более тяжелой потере чувствительности.
Ущемление нерва — неврома Мортона. Так же известна как плантарная пальцевая неврома, причина спазматических неврологических болей в переднем отделе стопы. Часто поражает женщин среднего возраста. Durlasher первым описал болезненный синдром в 1845 году, тем не менее назван в честь TG Morton, который описал его в 1876 году. В 1883 году Hoadley впервые идентифицировал поражение нерва в болезненной области. Неврома поражает чаще женщин, чем мужчин, в возрасте 40-60 лет с массовым индексом тела в верхней границе нормы. Индекс определяется как вес тела в кг деленный на квадрат роста в метрах. Нормальный индекс составляет 20-25. У пациентов с невромой индекс составляет 25-26. Неврома может поражать обе стопы, но двустороннее поражение встречается более редко, как и появление более чем одного поражения в одной и той же ноге. Неврома находится примерно на 5-10 мм в глубину под подошвенной кожей. Плантарная пальцевая неврома возникает как ущемление патологически измененного нерва, имеющего локальное утолщение в точке, где он отделяется от плантарных пальцевых нервов. Около 90 % поражается 2-3 или 3-4 пространства и только у 10 процентов 1-2 или 4-5 пространства между плюсневыми костями.
Патология.
Местная анатомия. Ответвления большеберцового нерва дают начало латеральному и медиальному подошвенным нервам, которые затем делятся на парные плантарные пальцевые нервы. Медиальный плантарный нерв отдает пальцевые ветви, к-е иннервируют обе стороны 5го пальца и латеральную сторону 4го пальца. Медиальный подошвенный нерв дает начало пальцевым ветвям, которые иннервируют обе стороны 1,2 и 3 го пальцев и медиальную сторону 4го пальца. Часто имеется связывающая ветвь латерального плантарного нерва, которая соединяется с медиальным плантарным нервом и так же иннервирует 3 е межплюсневое пространство. Другие коммуникативные ветви анастомозируют с нервами глубже внутри стопы и тем самым связывают нерв в 3-4 пространстве (рис.4.18). Метатарзальные головки разделены с помощью бурс, которые лежат сверху (дорсально) от поперечной подошвенной связки. Нейро-сосудистые пучки и червеобразные мышцы лежат внутри межплюсневых пространств, на подошвенной поверхности поперечной метатарзальной связки ( рис.4.19).
Факторы, предрасполагающие к развитию плантарной пальцевой невромы, включают: напряжение и компрессию нерва, особенно в 3-4 пространстве; дистальное расширение межплюсневой бурсы при отрыве пальцев; преходящую ишемию нерва и биомеханические факторы.
Компрессия и напряжение плантарных пальцевых нервов.
Есть множество факторов, к-е предрасполагают к компрессии и напряжению нервов. Они включают:
• Утолщение нерва: третий общий пальцевой нерв толще, чем другие общие пальцевые нервы, т.к. формируется из ветвей и латерального и медиального подошвенного нервов.
• Движения между латеральной и медиальной колоннами стопы: третья плюсневая кость относительно не мобильна по сравнению с объемом движений в сагиттальной плоскости 4й плюсневой кости. Таким образом, третий общий пальцевой нерв натягивается движениями 4й плюсневой кости в сагиттальной плоскости относительно более стабильной 3й кости.
• Гиперэкстензия пальцев в пфс: например, обувь на высоком каблуке смещает центр гравитации тела вперед к переднему отделу стопы, снижая площадь контакта стопы с опорой. При гиперэкстензии в пфс пальцевой нерв вынужден подтягиваться вверх через негибкую поперечную межплюсневую связку.
Дистальное расширение межплюсневой бурсы.
Межплюсневая бурса лежит между соседними метатарзальными головками. Дистальные края бурсы проецируются сразу же дистальнее соответственного пфс и дистальной границы поперечной межплюсневой связки, лежат между основаниями проксимальных фаланг. В момент отрыва пальцев жидкость в бурсах перемещается в более дистальную часть. Этот эффект вовлекается в патогенез плантарной пальцевой невромы.
• Гипермобильность переднего отдела стопы в сочетании с абнормальной пронацией в подтаранном суставе усугубляется латеральной компрессией от стягивающей обуви; это создает сдвиг и возвратные движения в межплюсневой бурсе, индуцируя воспаление и увеличение объема жидкости в бурсе.
• Увеличение давления жидкости в бурсе приводит к ее выдавливанию дистально и столкновению с сосудисто-нервным пучком, это приводит к нейропатии от ущемления, компрессии локальной артерии и ишемическим болям.
• Возникшее хроническое воспаление ведет к периневральному фиброзу и компрессии нерва.
Преходящая ишемия.
Сосуд нерва (артерия, питающая пораженный нерв) и пальцевая артерия (которая лежит внутри того же нерйососудистого пучка, что и пораженный нерв) являются субъектами периодической компрессии при ходьбе посредством дистального растяжения межплюсневой бурсы, вызывая локальную преходящую ишемию и острые ишемические боли.
Биомеханические влияния.
Image may be NSFW.
Clik here to view.
Опыт позволяет сказать, что в основном пальцевая неврома проявляется, когда происходит инверсия стопы при отсутствии нагрузки. Это компенсируется при отрыве пальцев движениями в сагиттальной плоскости между 2-3й и 3-4 й плюсневыми костями. То есть, латеральная колонна стопы двигается дорсально , медиальная колонна двигается в подошвенном направлении, когда передний отдел под нагрузкой ; это приводит к растяжению межплюсневых тканей , хроническому воспалению и развитию местного фиброза вокруг плантарного нерва в точке, где он делится на плантарные пальцевые нервы. Фиброзные ткани охватывают нерв, усугубляя условия.
Пораженный плантарный пальцевой нерв веретенообразно утолщен за счет периневральных тканей, и имеется гипертрофия плантарных пальцевых нервов — неврома. Цвет невромы от белого до желтого и блестящая. Под микроскопом определяется: экстраневральный фиброз продолжается в межплюсневую бурсу, интраневральный фиброз и коллагеновые отложения, субпериневральные гиалинизированные узлы (известные как тельца Рено), фиброз эндоневральных кровяных сосудов (эндартериит), демиелинизация вовлеченных нервных волокон и потеря аксонов.
Клиника.
Пациент обычно отмечает внезапные острые стреляющие горящие пароксизмальные спазматические боли на подошвенной поверхности 2-3 или 3-4 промежутков. Обычно боль возникает после длительного стояния, ходьбы или бега, могут так же появиться во время отдыха. Боль прекращается, но пациент может связать это с необходимостью снять обувь во время приступа, чтобы помассировать стопу. Боль может провоцироваться или усиливаться ношением тесной или узкой обуви, на тонкой подошве или на высоком каблуке, где нерв растягивается при дорсифлексии пальцев и сдавливается неподатливой межплюсневой связкой. Боль может возникнуть спонтанно, так же ночью. Боль может иррадиировать в пальцы, по обе стороны от пораженного межплюсневого пространства, на тыл стопы и или в нижнюю часть задней части голени.
Пациент может описывать чувствительность, как при ходьбе по гальке, парестезии, покалывание и онемение по обе стороны от межплюсневого промежутка. Иногда боль от невромы может быть изолированной. Там может пальпироваться утолщение и отек пространства, к-е определяются при пальпации в подошвенно-тыльном направлении. Локальный отек может вызвать небольшое расхождение пальцев, особенно при переносе веса .
Диагноз и диффдиагноз.
Диагноз невромы основывается на очень характерных симптомах. Появление боли при латеральной компрессии метатарзальных головок с одновременным прямым давлением большим пальцем в тыльно-проксимальном направлении пораженного межплюсневого пространства (Тест Mulder). У пациента будут так же парестезии и гипоестезия в соответствующем межпальцевом пространстве, по сравнению с непораженным пространством. Боль полностью исчезает при введении 2мл лидокаина в область невромы через межпальцевое пространство. Неврома не видна на рентгене, если только она не очень большая, когда могут расходиться метатарзальные головки. Поражение нерва можно увидеть на мрт . Ультразвук с высоким разрешением может выявить неврому как гипоэхогенную массу в отличие от окружающих тканей, и ориентированную параллельно плюсневым костям.
При диффдиагнозе невромы и пальцевого неврита необходимо исключить:
Лечение.
Лечение подошвенной пальцевой невромы должно быть направлено на все аспекты проблемы, как и на предрасположенность:
• Должны быть откорректированы все биомеханические нарушения, например инверсия переднего/варус заднего отделов стопы: антипронаторный ортез кобра. Простые антипронаторные стельки снижают боль от невромы примерно в 50 % случаев.
• Пациент должен поменять обувь : низкий каблук, шнуровка, толстая амортизирующая подошва, широкая и глубокая носочная часть или вместительная тренировочная обувь. Возврат к старой обуви может вызвать рецидив болей.
• Применение NSAID может помочь контролировать боль и уменьшить местное воспаление
• Иньекция смеси кортикостероидов и местных анестетиков ( 1 мл(25мг) гидрокортизона + 1мл 1% лигнокаина) может уменьшить боль и минимизировать местное воспаление. Можно сделать максимум 2 иньекции с перерывом в 1 месяц. Это эффективно примерно в 1 трети случаев, дает временное освобождение от боли в одной трети случаев и неэффективно в оставшейся трети случаев.
• Хирургическое иссечение невромы с или без иссечения соответствующей межплюсневой бурсы может использоваться в случаях отсутствия ответа на консервативное лечение. Неврома может быть иссечена через дорсальный разрез, который будет также рассекать межплюсневую связку. Подошвенный разрез может вызвать проблемы при образовании подошвенного рубца. Межпальцевой разрез технически более трудный, но дает хороший косметический эффект. В качестве альтернативы, может быть рассечена межплюсневая связка через дорсальный или плантарный разрез, освобождая неврому от травматизации компрессией. Некоторые хирурги осуществляют микрохирургическое снижение компрессии нерва путем рассечения фиброзных тканей вокруг нерва, оставляя нерв интактным на месте, освобождая от сдавления периневральным фиброзом.
Источник: